Evangelisch Kirche in Mannheim

Boden

  • Medizinischer Auskunftsbogen

    Bitte unbedingt ausfüllen und mitbringen!
    Danke!

    Medizinischer Auskunftsbogen Seilgarten "just try it"

     

    Name: ..........................................................................................................................................

     

    Training am: ................................................................................  Alter :.................................

     

    Geben Sie bitte mögliche Unzulänglichkeiten oder verminderte Leistungszustände an, die Ihre Teilnahme einschränken (einschl. frühere Verletzungen oder Allergien):

     

     

    Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? Wenn ja, welche? Nenne Sie bitte den Grund der Einnahme und den letzten Einnahmezeitpunkt!

     

     

    Leiden sie an einer der folgenden Krankheiten/Unpässlichkeiten: Herzerkrankung, Herzrhythmusstörungen, Kurzatmigkeit, Schwindelanfälle, Brustschmerzen, Allergien, Diabetes, Asthma, Bluthochdruck, operative Ein-griffe in der letzten Zeit, Epilepsie, Rücken- od. Gelenkprobleme, Verrenkungen?

     

     

    Im Fall eines Notfalls möchte ich, dass folgende Person benachrichtigt wird:

     

    Name/Verwandschaftsgrad:..............................................................................................

     

    Fon (privat/geschäftlich): .................................................................................................

     

    Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den Anweisungen der TrainerInnen Folge leiste.

    Es ist meine Entscheidung die einzelnen Übungen unter Beachtung meiner momentanen physischen & psychischen Verfassung zu machen.

     

    Ort/Datum:..............................................................................................................................

     

    Unterschrift:...........................................................................................................................

    (Bei Minderjährigen auch die Unterschrift eines Erziehungsberechtigten)